sábado, 2 de abril de 2016

Disfunciones visuales en el Síndrome de Fatiga Crónica


Myopia and hyperopia, eps8
A pesar de que los síntomas visuales son habituales, hay pocas referencias en la literatura sobre los problemas visuales y/o oculares en el Síndrome de Fatiga Crónica. Los síntomas oculares han sido cuantificados y son mucho más habituales que en grupos control. 1
En el pasado no se consideraban como parte importante en SFC, pero cada vez se hace más obvio que el sistema ocular es muy afectado y que, a su vez afecta a esta condición sistémica.
En la tabla a continuación he resumido las historias de 141 pacientes con SFC que he visto en mi consulta. La mayoría se había quejado a su médico de quejas visuales molestas, pero algunos no habían considerado que afectaban significativamente a su vida diaria o no los habían mencionado.
Los síntomas visuales
Los síntomas visuales típicos en pacientes FC incluyen:
  • visión cercana y/o a distancia borrosa. Tiende a fluctuar según el estado de fatiga;
  • problemas de enfocar de distancia a cerca y al revés;
  • lentitud o incapacidad de enfocar objetos, especialmente de cerca;
  • problemas de seguir líneas impresas. Los pacientes parecen confusos o distraídos por las líneas arriba y abajo cuando leen;
  • diplópia o fantasmas de imágenes;
  • problemas con la visión periférica; se quejan de no ver objetos en los lados y de chocar continuamente contra cosas. Algunos dicen tener la sensación de tener visión de túnel;
  • Mala memoria a corto plazo y concentración (generalmente) cuando se lee estando mal
  • Problemas con juzgar distancias, torpeza, mal equilibrio y coordinación. Problemas de conducción debido a problemas de juzgar distancias;
  • Mareos e incapacidad de mirar hacia objetos que se mueven;
  • Manchas, haces de luz, cosas que flotan y halos;
  • Intolerancia a la luz;
  • Ojos secos, que queman. Los pacientes se quejan de ojos doloridos, que habitualmente empeora a medida que el día avanza;
  • Dolores de cabeza que empeoran al leer, conducir, o cuando se concentran visualmente.
  1. En muchos casos aparecen todos los síntomas, produciendo varios grados de incapacidad. Estos pacientes tienen intolerancia sensorial y parecen tener un grado de incapacidad de suprimir hechos sensoriales de llegar a un nivel que distrae concientemente.
    Hallazgos oculares objetivos.
    Durante un examen, los hallazgos pueden incluir:
    pobre control oculomotor. Es evidente cuando se observen motilidades, Los movimientos oculares rápidos (“saccadic”) son muy lentos. El esfuerzo conciente lleva a fijación visual cambiante, como si fuera difícil dejar de mirar un objeto, una vez que la vista está fijada en el. Esto va acompañado de incomodidad y, a menudo de nauseas;
    Exoforia: (la tendencia de que un ojo diverge hacia fuera mientras el otro esté tapado) es mucho mayor de cerca en estos pacientes, habitualmente con lenta recuperación. Los pacientes a menudo adoptan una típica postura asociada con la exoforia;
    Lejano punto de convergencia, cuando ambos ojos convergen juntos, con lenta recuperación. Esta prueba puede ser bastante dolorosa;
    Prueba de coge/agarra/suelta que exige que el paciente se estira para agarrar o tocar un objeto, muestra una marcada bajada en la capacidad para ello. Un ojo habitualmente diverge sin que el paciente se de cuenta. Con esta prueba, los pacientes se quejan a menudo de nauseas, incomodidad significativa o mareos;
    Fijaciones cerca/lejos/cerca habitualmente muestran pobre convergencia cerca y un ojo habitualmente diverge. Estos cambios son típicamente muy lentos y muchas veces inconfortables de ejecutar, a veces acompañado de la tendencia de elevar las cejas y abrir mucho los ojos para ayudar el cambio a lejos; Campos periféricos constrictos. Mi experiencia mostró que el tratamiento con lentillas y terapia visual mejora mucho dicho campo. Opino que probablemente hay varios factores implicados, inc. mejoría de procesamiento central/periférico, y así, más atención;
    Apariencia de mirar fijamente;
    Pupilas pequeñas;
    Sensibilidad a las luces;
    Película de lágrimas y anomalías en la superficie ocular. Se ve frecuentemente una inadecuada producción del aceite o de la capa de mucus en las lágrimas. Lo mismo pasa con manchas en la cornea (rose nebgal corneal staining), lo que indica muerte celular en la cornea debido a sequedad; Bajo grado de conjuntivitis alérgica;
    Cambio de la mediana visual, especialmente si también ha sido diagnosticado de fibromialgia
    Manejo del paciente con SFC
    El manejo comportamental optométrico de las manifestaciones visuales en SFC deberían utilizar las siguientes opciones de tratamiento:
    a.. La mayor corrección subjetiva para lejos y cerca. Los pacientes responden favorablemente a lentillas bajo + para cerca.
  2. b.. Fondo de prismas en las lentillas. “Base-in” prismas, donde la parte más gruesa se pone lo más cercano a la nariz, muchas veces dan alivio inmediato. Esto es particularmente cierto para la visión de cerca, pero estas también pueden reducir la severidad de síntomas visuo-espaciales, a veces completamente. Los pacientes generalmente dicen ver las cosas más claras, ver mejor, que se pueden concentrar mejor, y que se han aliviado el dolor y la tensión en el cuello, incluso los dolores de cabeza. Muchas veces dicen que la sensación de niebla o de nubes en su cabeza se ha ido y que pueden leer durante más tiempo. Prismas unidos (“yoked”), donde las bases de los prismas se ponen en la misma posición para ambos ojos también pueden producir cambios dramáticos en algunos pacientes.
    c.. Yo prefiero lentes progresivos para pacientes FC. Los utilizo como lentes de apoyo para reducir el esfuerzo de enfocar de lejos a cerca, dando una visión clara progresiva.
    d.. Se utilizan regularmente tintes debida al aumento de sensibilidad a la luz.
    e.. La terapia de lubricación ocular se necesita a menudo para tratar el problema de ojo secos y para eliminar las manchas en la cornea. Compresas calientes también pueden dar algún alivio. Muchos de estos pacientes tienen significativos problemas de alergia y también daré consejos sobre el alivio de síntomas de alergia. 
    Creo que es interesante que, en pacientes con fibromialgia, una significativa porción tienen un historial de uno o más de lo siguiente: estrabismo, ambliopia, anisometropía, cirugía ocular por estrabismo (muchas veces múltiple), problemas a largo plazo binoculares, nistagmus, whiplash o daño en la cabeza. Todas estas condiciones tienen significantes efectos potenciales en la postura corporal. Los efectos a largo plazo de una mala postura corporal en la salud general del individuo ha sido bien documentada, y las disfunciones visuales parecen ser un factor mayor que contribuye a la mala postura corporal en pacientes con FC.
    Ya que el SFC es una enfermedad real de prevalencia que aumenta, y ahora que la fatiga en si se comprende mejor, es importante que especialistas de los ojos no solamente sean bien informados sobre la condición en si, pero también que conozcan los problemas oculares/visuales en los que podemos jugar un papel importante en el tratamiento y la rehabilitación.
    Referencias
    Potaznic W et al. Ocular manifestations of chronic fatigue syndrome and immune dysfunction syndrome. Optom Vis Sci. 1992; 69:811-814.
    Lesley Vedelago es miembro del Australasian College of Behavioural Optometrists y del College of Vision and Development, y es miembro de la Neuro-optometric Rehabilitation Association. Tiene una consulta conductual optométrica en Brisbane, Australia, y imparte cursos en la Universidad de New South Wales.
    Extracto de “asesoramiento y manejo de la Optometría conductual de la disfunción visual en el SFC”. Journal of Behavioral Optometry. 1997; 8(6):149-153.
    Prevalencia de los síntomas en 141 Pacientes con SFC 
    mala concentración 78.7%
    vision borrosa de cerca 65.9%
    equilibrio/coordinación visuo-espacial 62.2%
    mala memoria 59.6%
    dolor de cabeza 55.8%
    fotofobia 53.9%
    visión borrosa de lejos 44.7%
    borroso en cerca/lejos/cerca 39.7%
    mareos/problemas con objetos que se mueven 38.3%
    ojos doloridos 35.5%
    dejaron de trabajar 31.9%
    dolor de cuello 26.9%
    Manchas/floaters/halos/flashes 20.6%
    Dejaron de conducir 12.6%
    Diplopia 9.9%
    El papel de los sistemas de procesamiento visual
    Los médicos a menudo mandan a los pacientes con SFC que refieren problemas de visión a un optometrista o oftalmólogo para su evaluación. Pero los especialistas frecuentemente no encuentran anomalías en la estructura de los ojos, y el tratamiento llega a un punto muerto.
    En estos casos, la fuente del problema puede estar en el cerebro y no en los ojos en sí, según William Padula, OD, neuro-optometrista y jefe del Instituto Padula of Vision Rehabilitation in Guildford, Conn.
    “Personas con SFC, en esencia han sufrido un hecho neurológico que afecta a su visión de manera similar al daño cerebral traumático o le múltiple esclerosis, aunque esto no está ampliamente reconocido por los practicantes médicos,” dice Padula.
    Padula cree que los pacientes con SFC pueden tener una disfunción en la parte del cerebro que controla el proceso ambiental visual, lo que nos dice donde estamos en el espacio y nos da información que se utilizada para el equilibrio, la coordinación y la postura.
    Fibras ” ambient” del nervio óptico de la retina periférica son retransmitidas al cerebro medio, donde se vuelven parte del feedback sensorial-motor. Incluso cuando se fija el ojo en un objeto en el campo visual, el proceso “ambient” está dando información desde la visión periférica al cerebro para ayudarle a dar sentido a lo que está viendo.
    Cuando se daña el sistema visual ambiental, la visión periférica del paciente ya no le ayuda para estabilizar y orientar las imágenes de la misma manera, y dependerá más de su sistema de procesamiento focal. Este sistema utiliza solamente el área macular de la retina en vez de los nervios periféricos. Da información al cerebro sobre un objeto solamente cuando el ojo está directamente fijada en el.
    Dr. Padula llamó a esta condición “síndrome de visión post-traumática (PTVS). Síntomas típicos de PTVS incluyen visión borrosa intermitente, percepción de movimiento de objetos estacionarios o impresos, dolores de cabeza, sensibilidad a la luz y ver palabras y cosas impresas juntas.
    “He tratado a muchos pacientes con SFC que sufren de PTVS,” dice Padula. “El desequilibrio en su PTVS ralentiza todo y les provoca enfocar a un solo objeto en el campo visual a la vez. Tienen problemas para volver a enfocar, localizar objetos o aislar detalles.”
    Cree que algunos pacientes con SFC también pueden sufrir del “síndrome visual del cambio de la mediana” (visual midline shift síndrome=VMSS). En VMSS, un evento neurológico interfiere con el procesamiento de la visión desde solamente 1 lado del cuerpo. El proceso ambiental intenta crear un equilibrio relativo en el campo visual expandiendo su concepto del espacio, de un lado de su cuerpo comparándolo con el otro. Esto resulta en un cambio de la percepción del individuo de dónde está la mediana de su visión, habitualmente más lejos del lado afectado.
    Individuos con VMSS a menudo tienen mala postura y equilibrio, t tienden a inclinar a un lado o al otro. Dr. Padula reporta que la mayoría de sus pacientes con SFC sufren de VMSS anterior/posterior VMSS, tendiendo a inclinar hacia delante o atrás en vez de a la derecha o la izquierda. Esto puede llevar a dolor de cuello, espalda u hombro.
    La “Neuro-Optometric Rehabilitation Association” (NORA) ofrece asistencia para localizar profesionales cualificados para tratar problemas visuales en pacientes con SFC. Visite su Web:www.nora.cc.
Articulo recogido de Fibroamérica cedido por Jeanligth
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